孙志刚：重塑基层医药卫生体制
时间：2010-7-26 8:27:39 来源：求是 点击：
深化医药卫生体制改革、让人人享有基本医疗卫生服务，是党中央作出的重大决策部署，是保障和改善民生的战略性举措。推进医改近期五项重点任务，着力点在基层，难点在建立基本药物制度，重点在体制机制创新。2009年以来，安徽省围绕“保基本、强基层、建机制”的要求，以实现药品零差率销售为突破口，以推进综合改革为手段，全面改革基层医疗卫生机构的管理体制及人事、分配、药物、保障制度，在重构基层医药卫生体制机制方面进行了有益的探索，取得了初步成效。
一、破除以药补医机制势在必行
以药补医是多年来基层医疗卫生机构重要的补偿机制。这一机制导致基层医疗卫生机构偏离公益性方向，产生很多问题。
强化了医院的逐利性，加重了群众不合理的负担。基本医疗卫生服务具有公共产品的性质。保障基本医疗卫生服务是政府责无旁贷的职责。但一个时期以来，由于政府缺位、失位，以药补医机制被不断扭曲、放大，基层医疗卫生机构的公益性日益淡化。在以药补医机制下，基层医疗卫生机构收入来源主要依靠药品加价收入。乡镇卫生院药品加成比例远远超过国家规定的15%，一般都在60%以上，有的高达80%至100%。医务人员倾向多开药、开高价药，使患者花了很多不该花的钱。以药补医机制导致药品生产企业、流通企业和医疗机构形成生产、经销、使用高价药的利益共同体，使人民群众看病难、看病贵的问题更加突出。
造成不合理用药问题，影响了人民群众身心健康。在以药补医机制下，为追求单位和自身利益，医务人员合理用药、安全用药的意识淡化，过度用药、滥用药物的问题比较突出。同时，为了追逐利益，基层医疗卫生机构往往超范围执业、超服务能力接诊，容易造成医疗事故。
导致医疗卫生技术进步缺乏动力，败坏了医德医风。在以药补医机制下，收入分配不是与诊疗技术、服务水平挂钩，而是与药品加成收入挂钩。不少医疗机构和医务人员把主要精力放在追逐药品加成收入上，提高诊疗技术和服务水平的积极性不高。一些医务人员吃回扣、拿提成，被金钱腐蚀的现象屡见不鲜。
加剧了医患矛盾，不利于社会和谐稳定。在以药补医机制下，医疗卫生服务被赋予市场色彩，一些医疗机构成了追逐利润的企业，医务人员一定程度上沦为销售药品的商人，药品成为赚钱的工具，导致患者对医生和医院产生不信任感，医患矛盾突出，影响社会和谐稳定。
综上所述，不彻底破除以药补医机制，就难以使政府举办的基层医疗卫生机构回归公益性，就难以从体制机制层面解决看病难、看病贵的问题。同时，以药补医机制在基层医疗卫生机构又起着枢纽作用，渗透到其机体的方方面面。因此，要破除以药补医机制，就必须进行一场涉及基层医药卫生管理体制和运行机制的根本性变革。
[1] 二、坚持公益性方向，科学设计基层医药卫生体制机制
重塑基层医药卫生体制机制，是基本医疗卫生制度建设的一项基础性工程。这一工程应该涵盖以下几个方面的内容：
立足保基本，形成政府主导的基本医疗卫生服务体系。政府举办的基层医疗卫生机构是提供基本医疗卫生服务的主要载体，在整个医疗卫生服务体系中具有基础性地位。政府应在每个乡镇办好一所卫生院，在每个社区办好一所卫生服务中心，建立完善的基层医疗卫生服务网络。政府举办的基层医疗卫生机构定位要明确，功能要完善，主要开展健康教育、传染病防治、妇幼保健等公共卫生服务，开展常见病、多发病和诊断明确的慢性病的诊疗服务。
着眼可持续，形成稳定的投入保障机制。医疗卫生机构越往基层，越具有公共服务的特征，政府越需要承担责任。政府举办的基层医疗卫生机构在基本建设、设备购置、人员经费及所承担的公共卫生服务业务等方面的合理费用，都应由政府保障，纳入财政预算管理。
体现公益性，形成安全、有效、方便、价廉的服务模式。政府举办的基层医疗卫生机构，要选择适用技术、适宜设备和基本药物，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务，避免脱离当地经济社会发展水平，不切实际地向高端发展。
避免吃大锅饭，形成兼顾公平与效率的运行机制。政府举办的基层医疗卫生机构既不能偏离公益性，损害社会公平；也不能牺牲效率养懒人、吃大锅饭。新的基层医药卫生体制机制应包括竞争性的人事制度、严格的绩效考核制度及合理的收入分配制度。
满足多样化、多层次需求，形成多元化办医格局。政府举办的基层医疗卫生机构在医疗卫生服务体系中起着保障基本医疗服务供给，平抑和稳定药价、医疗服务价格的作用。对基本需求以外的多样化、多层次医疗需求，应鼓励社会力量举办医疗机构予以满足，并使之与政府举办的基层医疗卫生机构之间形成相互补充、相互竞争、共同提高的关系。
前一页 [2] 三、着力推进综合改革，打造全新的基层医药卫生体制
2009年下半年，安徽省制定了基层医药卫生体制综合改革试点实施意见，出台了“一主、三辅、五配套”的政策文件，在全省32个县(市、区)开展综合改革试点工作，着手重塑基层医药卫生体制机制。
推进管理体制改革，建立政府主导、体现公益性的管理体制。凡政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构，明确其公益性事业单位属性，明确其主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务的职能，由所在县(市、区)卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。积极推进乡镇卫生院对所属行政村卫生室实行人员、业务、药械、财务的一体化管理，对村医承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。
推进人事制度改革，建立因事设岗、全员聘用的科学用人机制。依据基层医疗卫生机构承担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会发展情况，按农业户籍人口的千分之一，合理确定人员编制和岗位构成比例。打破身份界限，建立“能进能出、能上能下”的灵活用人机制，坚持因事设岗、全员聘用、竞争上岗、合同管理。坚持以人为本，妥善安置分流人员。
推进分配制度改革，建立体现绩效的考核分配机制。主要是建立“两个考核机制”、实行“两个挂钩”：县卫生主管部门对基层医疗卫生机构进行考核，将基层医疗卫生机构承担的工作任务完成情况与财政补助水平挂钩；基层医疗卫生机构对医务人员进行考核，将医务人员工作业绩与个人收入挂钩。这样就建立了以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心的基层医疗卫生机构绩效考核补偿机制，以按岗定酬、按工作业绩取酬为核心的内部分配激励机制。
实施基本药物制度，实行药品零差率销售。按照国家要求，结合安徽实际，基层医疗卫生机构全部配备、使用基本药物。在国家确定的基本药物目录范围内，适度增补地方药物的用药比例：一般乡镇卫生院控制在20%以内，中心乡镇卫生院控制在30%以内。对国家、省确定的基本药物，全部实行零差率销售。研究和改革药品流通体制，全面实行基本药物省级网上集中统一招标采购、统一定价、统一配送。
推进保障制度改革，建立科学合理的投入补偿机制。政府负责保障按国家规定核定的医疗卫生机构基本建设、设备购置、人员经费和服务经费。按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法，对基层医疗卫生机构的相关经费实行县级保障、省级统筹、统一支付、集中管理，对部分困难县，省财政增加一定的转移支付。同时，将基层医疗卫生机构的收支纳入县级国库支付中心统一管理。
前一页 [3] 四、基层医药卫生体制机制顺利转型，改革成效初步显现
目前，安徽实施的综合改革正在平稳有序推进，成效已初步显现。
首先，药品收入与基层医疗卫生机构的利益链被切断，卫生院超范围执业、超服务能力接诊的现象基本消除，大处方、乱检查的现象从源头得到遏制，群众看病就医的负担明显下降，基层医疗卫生机构服务的重心逐步转移到公共卫生服务和基本医疗服务上来。
其次，实现药品零差率销售，人民群众得到了实惠。自今年1月1日起，试点地区的基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差率销售，药品价格平均降幅达50%左右，惠及2000多万城乡居民，社会反响良好，群众交口称赞。乡镇卫生院每张处方药品种类平均下降30%左右，村卫生室下降幅度更大。今年一季度人均门诊费、住院费分别较去年同期下降32.7%和29.5%，抗生素使用下降40%左右。各试点医疗机构门诊人次显著上升，门诊就诊量日均增长20%左右。
第三，灵活的用人机制初步建立，人员结构明显优化。改革后，基层医疗卫生机构全面建立了“竞争上岗、全员聘用、合同管理、能进能出”的用人机制，分流了一批无职称、无资格、长期在编不在岗人员，能力强、业务精、素质高的医务人员竞聘上岗，专业技术人员比例达到87.6%，具有初级以上职称的占 90.8%，比改革前提高近10个百分点，医务人员队伍结构得到优化，基层医疗卫生机构活力增强。
第四，分配制度改革顺利推进，按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，让医务人员的技术劳务价值得以实现。绩效工资加快实施，有效保证了医务人员平均工资水平不低于改革前。在新的体制机制下，医务人员地位有提高，收入有保障，积极性得到保护。
第五，公共财政保障机制初步建立，基层医疗卫生机构正常运转。改革后，基层医疗卫生机构基本公共卫生经费、人员经费、经常性收支差额补助显著增加。基层医疗卫生机构建设力度进一步加强，一大批标准化的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构顺利建成，切实增强了基本医疗卫生服务能力，较好地满足了基层医疗卫生服务的需求。
安徽的实践证明，重塑基层医药卫生体制机制，符合中央深化医药卫生体制改革精神，符合基层医药卫生事业发展的实际，符合人民群众的期待，受到人民群众的普遍欢迎。重塑体制机制是一个长期的过程，还需要不断总结经验，在实践中不断完善。我们将进一步探索，努力通过体制机制的创新，着力解决看病难、看病贵的问题，切实增进人民群众的福祉。
(作者：中共安徽省委常委、省人民政府常务副省长 孙志刚)
