硬膜外阻滞复合喉罩吸入全麻在上腹部手术中的应用

时间：2008-7-23 14:59:36 来源：临床麻醉学杂志 点击：

　　为探讨更适合于上腹部手术的麻醉方法，减轻术中牵拉反应，30例择期上腹部手术患者随机分为硬膜外阻滞（Ⅰ）、气管内吸入全麻（Ⅱ）和硬膜外阻滞复合喉罩吸入全麻组（Ⅲ），每组10例。其性别、年龄、体重、手术种类及手术时间组间无明显差异。术前30min常规肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥钠100mg，留置胃管和尿管。
　　Ⅰ组：T_8～9或T_9～10穿刺置管，分次注入1.5％利多卡因和0.2％丁卡因混合液（含1∶20万肾上腺素，简称利丁合剂），维持阻滞平面T₄～T₁₂，术中辅以哌替啶1mg／kg、氟哌啶0.05mg／kg，自主呼吸，面罩吸氧。
　　Ⅱ组：安定0.25mg／kg、芬太尼5μg／kg、维库溴铵0.1mg／kg诱导插管，2％～3％异氟醚（或安氟醚）、60％氧化亚氮和维库溴铵维持，必要时追加芬太尼，控制呼吸。
　　Ⅲ组：硬膜外阻滞同Ⅰ组，阻滞平面（T₄～T₁₂）稳定后静注安定0.20mg痥g、芬太尼2.5μg／kg诱导置喉罩。手术区域的肌松、镇痛以硬膜外阻滞为主，吸入（0.7％～1.0％）异氟醚（或安氟醚）以维持患者安静而能耐受喉罩，必要时追加少量芬太尼，根据需要保持自主或辅助呼吸。
　　术中连续监测BP（SBP和DBP）、HR、SpO₂，Ⅱ、Ⅲ组另测呼气末二氧化碳（P_ETCO₂）。观察并记录各组患者术中肌松程度，不良反应、用药量和麻醉清醒和拔管时间。

结　果
　　Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组肌松良好者分别为7、8、10例，不良反应Ⅱ、Ⅲ组明显少于Ⅰ组。
　　P_ETCO₂：Ⅱ、Ⅲ组基本平稳且在正常范围，组间无明显差异。
　　SpO₂：三组均持续在98％～100％。
　　BP和HR变化：Ⅰ组于术中10～30min、Ⅱ组于麻醉后10minBP明显降低，Ⅲ组BP变化与Ⅰ组相似，但无统计学意义。Ⅰ、Ⅲ组HR基本平稳，Ⅱ组于30～60min明显增快。
　　用药量：Ⅰ组每例平均用利丁合剂14.1ml、哌替啶45mg、氟哌啶2.5mg。Ⅱ组每例用安定12.3mg、芬太尼0.43mg、维库溴铵11mg，吸入2％～3％异氟醚（或安氟醚）和60％氧化亚氮。Ⅲ组每例用利丁合剂15ml，安定9.6mg，芬太尼0.22mg，吸入0.7％～1％异氟醚（或安氟醚）。
　　清醒、拔管时间：Ⅱ组有1例在术毕前清醒，其余均在术毕后清醒，术毕10min内拔管2例，10～30min拔管6例，30min以后拔管2例。Ⅲ组全部病例在术毕前清醒。

讨　论
　　硬膜外阻滞在国内是上腹部手术常用的麻醉方法之一，但它不能阻断全部来自上腹部的传入神经冲动^［1］，术中常有镇痛不全或牵拉反应，胆道手术时甚至可引起胆-心反射^［2］，若辅以镇静镇痛药则有呼吸抑制之虑^［3］。
　　气管内全麻不仅需用较多的麻醉诱导和维持药物，而且使用复杂，术毕清醒和拔管较迟，不利于术后护理和肺功能恢复。
　　我们体会，硬膜外阻滞复合喉罩吸入全麻不仅可提供良好的肌松和镇痛，而且喉罩可保持呼吸道通畅，可根据需要保持自主呼吸或控制呼吸，维持SpO₂、P_ETCO₂平稳。由于患者对喉罩的耐受性较好和反应小^［4］，麻醉诱导及维持用药少，可能有利于术后护理和肺功能恢复。但喉罩不能防止胃内容物返流，应予注意。

作者单位：中国人民解放军第421医院，海军麻醉专科中心，广州市（510318）

参考文献
　1　Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update. Anesthesiology, 1990，73∶308．
　2　金贵元，奉菊梅．硬膜外阻滞下胆系手术胆心反射预防的临床观察．临床麻醉学杂志，1995，11（1）：38．
　3　廖良昭，王忠懋．硬膜外阻滞下脉搏氧饱和度的监测．中华麻醉学杂志，1992，12（1）：39．
　4　钱耀亮，卢振和，高崇荣．气管插管和插喉罩时心血管反应的比较．中华麻醉学杂志，1995，15（11）：524．